Causado por la COMPRESIÓN del NERVIO MEDIANO en la muñeca, es una de las causas más frecuentes de dolor y pérdida de sensibilidad en los dedos pulgar, índice y medio de la mano. Los síntomas suelen empeorar por la noche y en ciertas actividades en que se flexiona la muñeca. Cuando los pacientes no mejoran adaptando las actividades y utilizando durante un tiempo una muñequera específica nocturna, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico. La cirugía consiste en liberar al nervio de las estructuras anatómicas que lo comprimen. Este procedimiento se realiza habitualmente con anestesia local.

Ocurre cuando los tendones que flexionan alguno de los dedos quedan “atrapados” en la base del dedo bajo la estructura (polea) que los cubre y que es más gruesa de lo habitual. Al extender el dedo, a veces con ayuda de la otra mano, se produce un resalte que habitualmente es muy doloroso. Realizando masaje transversal y en ocasiones una infiltración antiinflamatoria los síntomas pueden mejorar, pero en caso de persistir se aconseja tratamiento quirúrgico que consistirá en seccionar la polea que no deja a los tendones deslizarse correctamente. La anestesia local (WALANT) es especialmente útil en estos casos, ya que permite comprobar que los tendones se han liberado y se ha recuperado completamente el movimiento del dedo.

En la enfermedad de Dupuytren, algunos tejidos de la palma de la mano y los dedos (fascia palmar) producen un exceso de tejido que irá formando repliegues (cuerdas) y nódulos que se adhieren a la piel y los tendones limitando progresivamente la extensión de los dedos. La causa de esta enfermedad es desconocida, aunque se ha descrito una cierta distribución familiar. Los dedos anular y meñique se afectan con frecuencia y en la mayoría de los casos la evolución es lenta. Aconsejamos el seguimiento de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Dupuytren ya que, si la contractura y deformidad avanzan, pueden ocasionar una disfunción importante en la mano. Cuando no se consigue apoyar la mano completamente plana en la mesa es el momento de empezar a plantear la posibilidad de tratamiento quirúrgico (fasciectomia) a fin de extirpar los tejidos afectados para permitir recuperar la extensión de los dedos. En casos graves o reintervenciones pueden ser necesarios injertos cutáneos o colgajos.

La artrosis de las articulaciones de la base del pulgar es una de las causas más frecuentes de consulta por dolor en la mano. Afecta sobre todo a mujeres, aunque no de forma exclusiva y se caracteriza por dolor y pérdida progresiva de fuerza que limita actividades como realizar la pinza, agarrar objetos, girar el pomo de la puerta o abrir un bote. El tratamiento inicial siempre es conservador, mediante ferulización, refuerzo de musculatura específica y adaptación de actividades. En muchos casos evoluciona la desaparición del dolor, aunque la deformidad es permanente. Cuando no se consigue mejorar el dolor y la función, estará indicada la cirugía. Existen diversas técnicas, tanto artroscópicas como abiertas, que adaptaremos al grado de artrosis y a las necesidades funcionales de cada paciente.

Tratamiento inicial

Las fracturas de la muñeca y la mano pueden ser muy diferentes en función de la edad del paciente y por tanto de la calidad del hueso, de cómo ha sido el traumatismo (si es de alta o baja energía) y de las necesidades funcionales de cada paciente. Teniendo en cuenta que nuestro objetivo es recuperar la función de la mano y poder volver a las actividades previas, aplicaremos a cada fractura y paciente la técnica más adecuada.

En fracturas de muñeca desplazadas, que afectan la articulación y con posibles lesiones de ligamentos asociadas, el tratamiento indicado será la reducción (recuperar la alineación de los fragmentos) y la fijación de los mismos, habitualmente con placas y tornillos, bajo control de artroscopia. En fracturas sin desplazamiento será suficiente con una inmovilización adecuada evitando las posiciones forzadas que pueden dar lugar a dolor, inflamación y rigidez de difícil tratamiento si esta inmovilización ha sido prolongada. Los controles clínicos son fundamentales tras una fractura de muñeca.

En cuanto a las fracturas de metacarpianos y falanges el tratamiento más frecuente es no quirúrgico. Si no hay un desplazamiento importante lo más habitual es una inmovilización corta, con yesos o férulas a medida, e iniciando la movilización articular lo más pronto posible. Si se trata de fracturas desplazadas, con lesiones importantes en la piel, tendones o estructuras nerviosas o vasculares, o los dedos no quedan bien alineados, el tratamiento será quirúrgico. Se deberán tratar todas las estructuras lesionadas y estabilizar las lesiones óseas para permitir la movilización temprana bajo la supervisión de los terapeutas de mano.

 

Tratamiento de secuelas

Cuando una fractura de la muñeca o la mano no consolida (PSEUDOARTROSIS) o consolida en mala posición (MALUNION) puede ocasionar problemas de dolor, deformidad y limitación en la función.

En casos de no unión será necesario el tratamiento quirúrgico mediante injertos óseos o colgajos (para aportar hueso a la fractura que no ha curado).

En casos de malunión será necesario recuperar la alineación mediante osteotomías para las que se utilizan plantillas hechas a medida con técnicas de impresión 3D.

1.-AGUDAS: SECCIONES TENDINOSAS

Suelen ocurrir accidentalmente por objetos cortantes y pueden afectar simultáneamente a tendones, vasos y nervios. Según las estructuras afectadas puede ser necesario tratamiento urgente o puede diferirse 24/48 horas si no hay riesgo vascular.

La sección de uno o varios tendones requiere una reparación suficientemente resistente como para poder iniciar una rehabilitación temprana a fin de evitar que se produzcan adherencias entre los tendones o rigidez (disminución en la movilidad) de las articulaciones. En el tratamiento postoperatorio deben colaborar estrechamente el cirujano, el paciente y el terapeuta. La anestesia local (WALANT) permite comprobar la estabilidad de la reparación y la interacción entre paciente y cirujano, iniciando ya las pautas postoperatorias en el propio quirófano.

 

2.- CRÓNICAS. SECUELAS DE LAS LESIONES TENDINOSAS

Después de una lesión de tendones en ocasiones no se recupera correctamente el movimiento de la muñeca o de los dedos. Cuando esto ocurre puede ser debido a que ha fallado la sutura, a que se hayan producido adherencias entre los tendones o con las estructuras anatómicas del alrededor, o a que las cicatrices que se han formado alrededor de las articulaciones no permitan el movimiento de éstas. Si se ha realizado una correcta fisioterapia y no se consigue mejoría puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, que variará en función de la causa de la limitación en la movilidad. Bajo anestesia regional o local (que es nuestra preferencia), se realizarán cirugías sobre las articulaciones (ARTROLISIS), los tendones (TENOLISIS, reconstrucciones con INJERTOS o TRANSFERENCIAS de tendones) o sobre ambas. Igual que ocurre con la cirugía primaria, la colaboración pre y postoperatoria con los equipos de terapeutas es fundamental para una recuperación funcional adecuada.

 

3.- LESIONES POR SOBREUSO, TENDINITIS EN LA MUÑECA

Algunas actividades repetitivas, laborales o deportivas, pueden producir inflamación en los tendones que cruzan la muñeca. Entre los tendones que se afectan con mayor frecuencia están los que se dirigen al pulgar (Tendinitis de De Quervain). Es muy frecuente que los pacientes refieran inflamación y dolor intenso al realizar movimientos que desvían la mano en sentido contrario (como al servir café o aguantar un bebé). El tratamiento inicial consiste en adaptar las actividades, ferulización o incluso infiltración con antiinflamatorio en algún caso. Cuando no se produce mejoría el tratamiento quirúrgico consistirá en aumentar el espacio por el que discurren los tendones liberando las estructuras o poleas que los cubren, mediante anestesia local (WALANT) o regional.

Los tumores benignos más frecuentes en mano y muñeca son los QUISTES sinoviales, también conocidos en la muñeca como gangliones.

Se originan en estructuras anatómicas profundas (ligamentos o vainas de los tendones), y consisten en bolsas tapizadas por células que producen un líquido gelatinoso característico. En su mayoría no son dolorosos y pueden aumentar o disminuir de tamaño. Cuando se confirma su diagnóstico por exploración o mediante pruebas de imagen (ecografía o resonancia magnética) y por la localización o tamaño producen molestias puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, abierto o artroscópico en función de la localización o características.

No todos los tumores en la mano o muñeca son benignos. Cualquier lesión sólida que aumente de tamaño requiere seguimiento cercano para decidir los estudios pertinentes (en ocasiones puede ser necesaria una biopsia para llegar al diagnóstico) y el tratamiento específico.

La artrosis puede afectar a las articulaciones de los dedos, sobre todo las interfalángicas distales (las más cercanas al extremo). Los brotes artrósicos producen dolor y deformidad progresiva que puede alterar la función de los dedos afectados. En los casos en que el dolor no desaparece, con el tiempo puede ser necesaria una cirugía. En la artrosis de la articulación más distal el tratamiento consistirá en la fijación (artrodesis) de la articulación dolorosa. En las articulaciones proximales, que precisan una mayor movilidad para que la función de la mano sea correcta, el tratamiento más frecuente es la colocación de una prótesis para mantener un rango de movimiento no doloroso.

La Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria que puede afectar tanto a las articulaciones como a tendones, ligamentos y cápsulas articulares, ocasionando en algunos casos deformidades severas. El tratamiento de estos pacientes requiere la colaboración de equipos multidisciplinarios que incluyen Terapeutas y Reumatólogos además de los cirujanos.

Aunque el tratamiento médico ha mejorado, el pronóstico de la Artritis Reumatoide en los últimos años, en algunos pacientes está indicado el tratamiento quirúrgico. La necesidad de reemplazar o fijar articulaciones, o el tratamiento de las lesiones tendinosas debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente, y en Institut kaplan tenemos amplia experiencia en el manejo de esta patología.